青年部落

水電費

元

營業場所租金

元

薪資

元

購買原物料

元

其他（請說明）        

           元

     小                       計

                               元

     合                       計

                                     元

十一、事業或創業經營計畫

（一）經營現況（說明服務或產品之名稱、主要用途、功能、特點及現有或潛在客源）

（二）市場分析（說明服務或產品之市場所在、如何擴大客源、銷售方式、競爭優勢、市場潛力及未來展望）

（三）償貸計畫（請提出預估損益表，說明貸款還款來源、債務履行方法等，如已有營業稅申報資料，請併同檢附）

(本表如不敷使用，請自行調整格式或以附件方式說明)

檢附以下書件：

□     以個人名義申請之負責人、出資人，或以事業體申請之事業體負責人之國民身分證正反面影本

□     新創或所創事業之設立登記或立案之證明文件

□     創業貸款計畫書

□     青年創業及啟動金貸款切結書

□     青年創業及啟動金貸款貸後輔導、蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書

□     申請「青年創業及啟動金貸款」負責人同意書(如以出資人名義提出申請)

□     經中小企業處創新育成中心輔導培育之證明文件(如符合本貸款資格規定者)

□     其他金融機構指定書件

此致

                                             銀行 / 信用合作社

                                         申請人 ：  

                                         中華民國         年        月         日

青年創業及啟動金貸款切結書

具結人　　　 　　   為申請「青年創業及啟動金貸款」，同意遵守下列各款事項：

一、具結人符合「青年創業及啟動金貸款要點」第四點貸款對象資格及第十一點申貸注意事項者。

二、本貸款計畫由具結人提出申請。(如以事業體名義申請，由負責人代表)

三、貸款期間應實際從事經營事業。

四、申請及貸款期間同意配合經濟部中小企業處、財團法人中小企業信用保證基金及承貸金融機構派員實地訪查。

五、本貸款非經承貸金融機構同意，不得變更授信用途或違反本要點規定之用途。

八、具結人同意經濟部中小企業處、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、台灣票據交換所、承貸金融機構及其他經金融監督管理委員會指定或與承貸金融機構因業務需要訂有契約之機構，於其所營事業營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用具結人個人及所營事業之資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之具結人個人及所營事業之資料予本申請貸款授信審查之用。

此致                              銀行／信用合作社

具   結　人：　　　　　　             　 　（簽名及蓋章）

（申   請   人）

身分證字號 ：

住　　 　址：

中 華 民 國               年           月           日

貸後輔導、蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書

創業青年朋友，您好：

   本處為協助取得青年創業及啟動金貸款的您後續事業營運輔導服務，以幫助您的事業成長擴展，請問是否同意提供本處個人資料，以主動與您聯繫提供服務:

□ 是(請續填以下資料)               □ 否(請承作銀行自行留存)

蒐集個人資料告知事項：

經濟部中小企業處為遵守個人資料保護法規定，在您提供個人資料予本處前，依法告知下列事項：

一、經濟部中小企業處(以下簡稱本處)因中小企業輔導、教育或訓練行政、產學合作、政令宣導等特定目的而獲取您下列個人資料類別：姓名及連絡方式(包括但不限於電話號碼、E-MAIL、居住或工作地址)等，或其他得以直接或間接識別您個人之資料。

三、本處將於蒐集目的之存續期間合理利用您的個人資料。

四、除蒐集之目的涉及國際業務或活動外，本處僅於中華民國領域內利用您的個人資料。

五、本處將於原蒐集之特定目的、本次以外之推廣、宣導及輔導、以及其他公務機關請求行政協助之目的範圍內，合理利用您的個人資料。

六、您可依個人資料保護法第3條規定，就您的個人資料檢附申請書，向本處行使之下列權利：

(一)查詢或請求閱覽。

(二)請求製給複製本。

(三)請求補充或更正。

(四)請求停止蒐集、處理及利用。

(五)請求刪除。

八、本處因業務需要而委託其他機關處理您的個人資料時，將善盡監督之責。

個人資料之同意提供：

一、本人已充分知悉貴處上述告知事項。

二、本人同意貴處蒐集、處理本人之個人資料(含向金融聯合徵信中心、中小企業信用保證基金、執行計畫單位、其他有關機關查詢蒐集)。

三、本人同意貴處得將本人個人資料交付執行貴處計畫之單位，以及其他公務機關請求行政協助目的之提供。

立同意書事業名稱:                        事業電話:                  

立同意書人(親簽):                         手機:                  

中華民國       年         月         日

請承作銀行協助將同意接受貸後輔導之同意書正本，郵寄至經濟部中小企業處財務融通組，

地址:106台北市羅斯福路二段95號3樓，電話:02-23680816#347、348

申請「青年創業及啟動金」負責人同意書

   立同意書人              (負責人) (身分證統一字號：              )，目前擔任                   (事業體名稱) (統一編號：              )之負責人，茲同意並授權              (出資人) (身分證統一字號：              )，得以本人前揭新創或所營事業出資人之名義，向 貴行申請「青年創業及啟動金貸款」，特立本同意書為據。

   此致

                                                    銀行 / 信用合作社

                                     立同意書人：    

                                     中華民國         年         月         日